Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы и лечение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – состояние, когда часть желудка дислоцируется сквозь пищеводное отверстие диафрагмы в торакальную полость. Симптоматика ГПОД весьма разнообразная. Клиническая картина зависит от вида и габаритов грыжи, а также от того, насколько сильно она влияет на соседние органы.
Каковы симптомы грыжи диафрагмы пищевода
Это заболевание уже достаточно хорошо изучено. Врачи руководствуются в своей практике перечнем классификаций. По вариации дислокации и типологии различают несколько вариантов ГПОД. На их основе и рассмотрим ключевые симптомы.
- Аксиальная. В этом клиническом варианте патологии расширяется отверстие и ослабевают связки, удерживающие пищевод и желудок. Кардиальный отдел желудка дислоцируется в торакальную полость. Нарушается угол Гиса (в норме он равен 30 градусам, а при грыже – до 180 градусов). Происходит нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера и замыкательной способности кардии. По причине такой патологической перестройки массы из желудка и желчь проникают в пищевод. Слизистая воспаляется. Пациент с ГПОД предъявляет жалобы на изжогу, отрыжку, резкий болевой синдром в груди, икоту, быстрое чувство насыщения.
- Параэзофагеальная. В этом клиническом варианте пищевод не смещается, а дно желудка и органы брюшины вылазят сквозь отверстие диафрагмы. Такие грыжи очень часто ущемляются. Поэтому пациенты предъявляют жалобы на невыносимые боли, сопровождающиеся схватками, за грудиной. Боли отдают между лопатками. Параллельно возникает тошнота, рвота с кровянистыми примесями, бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, наблюдается резкий упадок артериального давления. Параэзофагеальная ущемленная грыжа предполагает безотлагательное хирургическое вмешательство.
- Сочетанная. Эта грыжа имеет признаки двух вышеописанных вариаций ГПОД.
- Приобретенное укорочение пищевода. Отдельная разновидность ГПОД. Патология диагностируется преимущественно в детском возрасте. На это указывают постоянные срыгивания после кормления малыша, рвота и нарушение глотания. При срыгивании выделяется не свернувшееся молоко, порой даже с примесями крови из-за кровотечения из язвенных образований в пищеводе.
Пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, также беспокоит вздутие живота и ощущение тяжести после еды, одышка, систематический кашель или осиплость голоса (по причине раздражения гортани кислотой), иррадиация болей в грудину, в сердце, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Поэтому врачи обязательно проводят смежную диагностику с кардиологическими заболеваниями.
Из-за чего возникает болезнь
Диафрагма – это мышечная структура, которая сепарирует торакальную и брюшную полости. Пищеводное отверстие, сквозь которое проходит пищевод, должно плотно прилегать к ней, чтобы предотвратить выход органов из брюшной полости в торакальную.
Грыжа формируется тогда, когда часть желудка мигрирует через это отверстие в торакальную полость. Грыжа диафрагмы нарушает нормальные анатомические взаимоотношения желудка и пищевода. По этой причине наблюдается ключевой симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – рефлюкс желудочных масс. Заброс вызывает раздражение слизистой оболочки пищевода – эзофагит. Факторы риска, способствующие формированию грыжи:
- слабость мышц диафрагмы;
- повышенное давление внутри брюшной полости (например, при избыточной массе тела, кашле, запорах);
- возраст;
- травмы и операции.
Реже пациенты наследуют такую особенность от кровных родственников.
К какому врачу обратиться
Уточнением симптомов грыжи пищевого отверстия диафрагмы и лечением занимаются хирурги и гастроэнтерологи. Специалисты собирают анамнез, назначают дополнительные исследования и решают, каким образом будет проходить лечение. «Золотым стандартом» диагностики ГПОД является ФГДС. В рамках исследования удается точно определить, что часть желудка дислоцирована краткосрочно или постоянно выше области диафрагмы. Для уточнения диагноза и изучения клинического варианта грыжи нужна рентгенография пищевода и желудка. Иные методы диагностики назначаются по усмотрению лечащих врачей.
Эффективные методы лечения грыжи диафрагмы пищевода
Перспективный вариант лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – хирургический. Все виды операции ориентированы на единый результат – устранение заболевания.
Фундопликация по Ниссену. Проводится чаще всего. Суть операции заключается в создании манжеты вокруг нижнего отдела пищевода из тканей желудка. Манжета восстанавливает адекватную функцию пищеводного сфинктера, предотвращает заброс желудочных масс в пищевод. Операция проводится лапароскопическим путем. Иногда сочетается с крурорафией. В этом случае диафрагмальные ножки ушиваются, чтобы уменьшить размер пищеводного отверстия и предотвратить последующую дислокацию желудка в торакальное пространство.
Ипарциальная фундопликация по Тоупе. Также практикуется в хирургии. В этой вариации хирург создает манжету, охватывающую пищевод сзади на 270 градусов. Это дает возможность сохранить физиологическое движение пищевода, минимизирует риск дисфагии и при этом исключает рефлюкс.
Гастрокардиопексия. Рассматривается хирургами реже. В рамках операции проводится фиксация верхней части желудка и кардии к куполу диафрагмы или передней стенке желудка. Это позволяет предотвратить смещение желудка в торакальное пространство.
Белси-операция. Операция проводится через разрез в грудной клетке по левой стороне. Хирург фиксирует верхнюю часть желудка ниже диафрагмы. Его дно оборачивается вокруг нижней части пищевода на 270 градусов. На этом этапе проводится частичная фундопликация. Фиксация желудка к нижней части пищевода и диафрагме восстанавливает правильный угол Гиса и усиливает запирательную функцию НПС. Белси-операция чаще всего проводится при крупных или параэзофагеальных грыжах и в осложненных случаях ГЭРБ.
Фундопликация по Дор – это частичная фундопликация. В отличие от других вариантов подобного вмешательства в операции по Дор формируется манжета вокруг пищевода только с передней стороны. Операция проводится лапароскопическим способом. Пищевод не полностью охватывается тканями желудка. Поэтому снижается давление на пищеводную трубку и исключается дисфагия. Фундопликация по Дор проводится в отношении пациентов с легкими или умеренными формами ГЭРБ, а также пациентов с нарушениями моторики пищеводной трубки.
Хиатопластика – еще одна хирургическая методика коррекции грыжевого дефекта диафрагмы. Направлена на восстановление нормального положения пищевода путем сшивания ворот грыжи. В основе операции лежит цель вернуть НПС в предназначенное для него место в брюшной полости и укрепить диафрагму. Иногда интегрируется синтетическая сетка для предотвращения рецидива грыжи.
Функциональная реконструктивная пластика НПС – относительно новая методика в хирургии. Это малоинвазивный вариант хирургического вмешательства, при котором освобождается пищеводная трубка от спаек с диафрагмой, затем грыжевые ворота ушиваются. Для профилактики рецидива устанавливается синтетическая сетка. В конце пищевод фиксируется к куполу желудка. Формирование манжеты не нужно.
Хирурги, выбирая метод, очень тщательно взвешивают все за и против. Поэтому сложно сказать, какая методика в отношении грыжи самая эффективная. Пациенты, в свою очередь, ориентируются на цены операций по грыже пищеводного отверстия диафрагмы . Все же брать во внимание нужно рекомендации специалиста, поскольку от этого напрямую зависит результат, продолжительность реабилитационного периода и качество дальнейшей повседневной жизни. Есть мнение, что после вмешательств возникают рецидивы. В последние годы, о чем гласит статистика, процент возвращения патологии значительно упал за счет проведения операций лапароскопическим методом. При открытых операциях, которые проводятся реже – при запущенных грыжах, процент рецидива выше. Еще один фактор, который может повлиять на возврат болезни, – несоблюдение пациентом рекомендаций в восстановительный период.
Можно ли обойтись без операции
Консервативная терапия действительно при грыже пищеводного отверстия диафрагмы существует. Она эффективна лишь в отношении пациентов, у которых диагностированы небольшие и блуждающие грыжи. В рамках консервативного лечения пациент использует препараты, которые направлены на снижение кислотности желудочного сока и уменьшение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Но средства фармакотерапии лишь временно облегчают состояние. Как только их прием прекращается, симптомы сразу возвращаются. Более того, продолжительное использование лекарственных средств сопряжено с повышением риска возникновения злокачественных изменений в слизистой оболочке пищеводной трубки. Это обусловлено тем, что пониженная кислотность стопорит адекватное пищеварение. Со временем происходит развитие гнилостных процессов в кишечнике. Пациенты, находящиеся на консервативном лечении, вынуждены соблюдать строгую диету. Необходимо избегать в меню целого перечня продуктов, которые усугубляют состояние. Под запрет попадает соленая, кислая, копченая и жареная пища, большинство специй и продуктов, вызывающих вздутие живота. Столь строгая диета наряду с постоянным приемом препаратов серьезно ограничивает качество жизни пациента. Поэтому лучшим вариантом остается проведение операции. Хирургическое вмешательство позволяет не только ликвидировать саму грыжу, но и восстановить адекватную анатомию и функцию НПС. Поэтому после вмешательства заброс желудочных масс исключен. А значит, больному больше не стоит бояться развития осложнений: рефлюкс-эзофагита, язвенных образований и злокачественных изменений. После операции больные, которые длительно находились на фармакотерапии, и сами отмечают, что отпадает нужда в постоянном приеме медикаментов и строгом соблюдении диеты.
Что, если не лечить
К сожалению, есть категория людей, которые никак не желают бороться с грыжей. Если не провести своевременное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , от постоянного воздействия агрессивного содержимого эпителий слизистой начнет уступать другому виду ткани, нехарактерному для нее. С течением времени из-за постоянного воздействия желудочной кислоты может развиться предраковое состояние – пищевод Барретта. Заболевание увеличивает риск развития аденокарциномы – одного из наиболее агрессивных видов раковой опухоли, порой неоперабельной. Кроме того, продолжительное присутствие грыжи может привести к ущемлению – угрожающему состоянию. Ущемление вызывает острые боли, может нарушить приток крови к органам и привести к их некрозу. Это состояние требует неотложной хирургической помощи, так как может привести к перитониту и прочим осложнениям.
Какова профилактика
Профилактика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ориентирована на исключение факторов риска. Один из ключевых аспектов профилактики – удержание веса, соответствующего своему росту и возрасту. Это объясняется тем, что ожирение повышает давление на абдоминальную полость. Регулярная физическая нагрузка помогает укрепить мышцы живота и диафрагмы. Но важно не перетруждаться во время занятий спортом. Особенно вредны подъемы тяжестей, поскольку это чревато повышением внутрибрюшного давления. Рацион питания тоже нужно пересмотреть. Избегайте переедания и продуктов, которые способствуют рефлюксу: жирных, острых и кислых блюд. Меню должно быть сбалансированным, обязательно содержать клетчатку. Если курите, то лучше бросать эту привычку. Курение ослабляет сфинктер пищеводной трубки и способствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса. У многих больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто заброс масс происходит в ночное время. Спите с приподнятым изголовьем и не употребляйте пищу за несколько часов до сна.
Список источников
1. Гриднева С. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза до лечения // Современная гастроэнтерология. 2015. Т. 5, № 85. С. 119–126.
2. Михин И. В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: Учеб. пособие/И. В. Михин, Ю. В. Кухтенко. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2014. 72 с.
3. Способ пластики пищеводного отверстия диафрагмы // Патент на изобретение RUS 2525732 14.05.2013/Дурлештер В. М., Сиюхов Р. Ш., Уваров И. Б., Свечкарь И. Ю., Беретарь Р. Б., Козин Д. А.
4. Залевский А. А. Хирургический способ полного излечения ГЭРБ/А. А. Залевский, Н. С. Горбунов, И. Н. Большаков // Успехи современного естествознания. 2015. № 1. С. 370–373