+7 (495) 775 01 02
Москва, Ольховская д.27+7 (495) 775 01 02
Пн-Вс 9:00-21:00
Назад

Хирургические методы лечения избыточного веса и ожирения – бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия – спасение для людей с критическими показателями веса. На сегодняшний день разработано несколько вариантов исполнения операций. Первый эффект наступает в течение полугода, а возврат веса практически исключен.


Последствия ожирения


Ожирение – это хроническое заболевание. Сколько бы пациенты ни оправдывали свой лишний вес, факты остаются фактами. Накопление жировой ткани в организме ведет к нарушению метаболизма и отражается на работе всех систем и органов. Это мультифакторное состояние, в котором отчасти виновата генетика. Но в большей степени заложены поведенческие факторы: нерациональное питание, низкая физическая активность, наличие вредных привычек и т. д. С течением времени болезнь приводит к еще большему увеличению веса, изменению эндокринной функции жировой ткани и кардиометаболическим заболеваниям, отказу и разрушению опорно-двигательного аппарата. Критические цифры веса вызывают отчаяние, депрессию, отчуждение и даже развитие психических недугов. Отметим несколько основных патологий, развивающихся на фоне наличия лишнего веса. Возможно, некоторые уже диагностированы и у вас:


  • артериальная гипертензия, ИБС, инфаркт, инсульт, атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • метаболический синдром;
  • остеоартрит;
  • обструктивное апноэ сна;
  • жировая болезнь печени.

Если человек с лишним весом еще хочет произвести потомство, то нужно знать, что ожирение – виновник репродуктивных нарушений. У девушек сбивается менструальный цикл, у мужчин нарушается сперматогенез. Риск развития бесплодия довольно высок.


Лечение ожирения


Снижение веса – это многоплановый подход. Хирургия действительно может сыграть ключевую роль в борьбе с критическими показателями килограммов на весах. Но нужно понимать, что хирургическое вмешательство не волшебная палочка, которая автоматически сделает человека стройным и здоровым. Хирургия лишь создает условия для снижения веса. А успех во многом зависит от самого пациента, его готовности к изменениям и долговременной работе над собой. Чтобы достичь стойких результатов, необходимо не только уменьшить объем желудка или изменить пути пищеварения, но и внести кардинальные коррективы в образ жизни. Это диета, коррекция физических нагрузок, контроль эмоционального состояния и даже работа с психологом. Пациент должен четко понимать, зачем нужна бариатрическая хирургия и что это за операция. На сегодняшний день это хорошо изученная отрасль в хирургии. Сегодня большинство вмешательств выполняется лапароскопическим методом. Используется специальный инструмент – лапароскоп. Это тонкий трубчатый девайс с камерой, который вводится через маленькие разрезы в брюшной полости. Камера на кончике лапароскопа передает изображение на экран. Лапароскопический доступ – гарант быстрого восстановления, сокращения времени пребывания в больнице и в целом реабилитационного периода. Но в сложных клинических случаях проводятся и открытые вмешательства. Манипуляция длится несколько часов. После завершения человека переводят в палату для послеоперационного наблюдения. Уже через несколько дней человек может отправляться домой и проходить реабилитацию в привычной домашней обстановке.


Виды бариатрических операций


В рамках борьбы с ожирением проводятся следующие виды бариатрических вмешательств.


Продольная резекция желудка


Еще называется рукавная гастропластика. Это одна из самых популярных бариатрических операций, которая направлена на лечение тяжелого ожирения. Операция заключается в уменьшении объема желудка, что приводит к снижению потребления пищи и существенной потере веса. Во время операции специалист удаляет около 75–80 % желудка. Он оставляет узкий трубчатый сегмент желудка, который имеет форму длинного тонкого рукава. Новый желудок вмещает примерно 100–150 мл пищи. Такого количества достаточно, чтобы обрести чувство насыщения. А значит, количество потребляемых калорий сокращается в несколько раз. В процессе резекции удаляется и та часть, которая производит грелин – гормон голода. Пациентам далее удается контролировать свой аппетит. Важно, что после проведения рукавной гастропластики остается сохранен традиционный путь прохождения еды по желудочно-кишечному тракту. Риск мальабсорбции и дефицита питательных веществ исключен. Проводится данный тип хирургического вмешательства в качестве основного вида лечения против ожирения, а также часто рассматривается в хирургии как подготовительный этап к более сложным операциям.


Гастрошунтирование


Эта бариатрическая операция сочетает в себе рестриктивный и мальабсорбтивный подходы. То есть ограничивается объем пищи и, как следствие, снижается ее всасывание в желудочно-кишечном тракте. Операция начинается с разделения желудка на две части. Верхняя, меньшая часть становится «новым» желудком, который далее напрямую будет принимать еду. Он значительно меньше по габаритам, поэтому много еды не удастся съесть. Далее хирург создает новое соединение – анастомоз, между малым желудочным мешком и частью тонкой кишки. При этом обходится стороной 100–150 см верхней части тонкой кишки (отдел двенадцатиперстной и часть тощей). Это существенно сокращает площадь для всасывания питательных веществ и калорий. То есть желудочный сок и ферменты продолжают поступать в оставшуюся часть тонкой кишки через другой «рукав» кишечника, соединяющийся ниже по ходу. За счет значительного уменьшения объема желудка пациент просто физически не может принимать большие порции пищи. Поэтому насыщение наступает быстро. А шунтирование части тонкой кишки снижает всасывание питательных веществ, в частности жиров и углеводов.


Минигастрошунтирование


Минигастрошунтирование во многом похоже на шунтирование, описанное выше. В обоих случаях желудок делится на две части. В предыдущем варианте операции необходимо создание двух анастомозов – первый между новым желудочным мешком и тонкой кишкой, а второй между оставшейся частью тонкой кишки и нижней частью шунтированной кишки. В малоинвазивном шунтировании сначала хирург формирует желудочный мешок. А затем соединяет его непосредственно с тощей кишкой, обходя стороной около 200 см верхней части тонкой кишки (двенадцатиперстную и начальные сегменты тощей). Такая бариатрическая операция проще, быстрее, восстановление наступает скорее. Но по причине создания только одного анастомоза пища попадает в нижний отдел тонкой кишки напрямую. Поэтому иногда пациенты отмечают рефлюкс желчи. Это обязательно нужно учитывать при выборе вида хирургического вмешательства.


Билиопанкреатическое шунтирование


Достаточно сложная бариатрическая операция, в рамках которой комбинируется четыре механизма действия:


  • рестриктивный (уменьшение объема желудка);
  • максимальный мальабсорбтивный (ограничение всасывания питательных веществ в кишечнике);
  • гормональный (подавление грелина);
  • инкретиновый (выключается из пассажа пищи двенадцатиперстная кишка, за счет чего быстро нормализуется углеводный обмен и стимулируется продукция инсулина).

Основной особенностью билиопанкреатического шунтирования является разделение пищеварительных путей. Тонкий кишечник делится на два сегмента. Первый – для пищи. Еда проходит по одной части тонкой кишки, которая шунтируется так, что она не смешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. Второй – для ферментов поджелудочной железы и желчи. Они движутся по другой части тонкой кишки и смешиваются с едой только на небольшом участке ближе к концу кишечника. Сокращается время, в течение которого происходит переваривание и всасывание пищи, чем и обусловлен максимальный мальабсорбтивный эффект. При этом остается нетронутой начальная часть двенадцатиперстной кишки. Рекомендуется пациентам, которым необходимо снижать вес экстремально.


Одноанастомозное дуоденоилеошунтирование с продольной резекцией желудка


Относительно новая бариатрическая операция, которая сочетает в себе шунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. В рамках хирургического вмешательства выполняется только одно соединение между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой. Шунтируется меньшее количество тонкой кишки в отличие от билиопанкреатического шунтирования. Еще одно принципиальное отличие данной операции – формируется более длинная общая петля тонкой кишки, которая исключает возникновение проблем с пищеварением и расстройство желудка. Это упрощенная версия билиопанкреатического шунтирования. Показанием к данной операции является ИМТ 40 и более, а также сахарный диабет 2-го типа в анамнезе (по достижении индекса массы тела 30 и более).


Бандажирование


Это операция, при которой на верхнюю часть желудка накладывается регулируемое кольцо – бандаж. Операция относится к категории рестриктивных. Бандаж формирует небольшой желудочный карман в верхней части желудка, который соединяется с остальной его частью через узкое отверстие. Этим обуславливается замедление процесса прохождения еды и быстрое чувство насыщения. Основное отличие бандажирования от других методов хирургии заключается в его обратимости и возможности регулирования. Бандаж можно затягивать или ослаблять, изменять диаметр прохода для пищи. Осуществляется регуляция диаметра кольца через порт, интегрированный под кожу, при помощи которого в бандаж вводится или эвакуируется из него физиологический раствор. Бандажирование имеет свои плюсы и минусы. Большинство пациентов теряют вес на 60–70 %. Но нужно воспитывать в себе дисциплину, так как в рамках операции не производятся анатомические перестройки в желудочно-кишечном тракте, а только ограничивается объем употребляемой еды.


Показания


Показанием к проведению любой бариатрической операции является ожирение 3-й степени (морбидное). Когда ИМТ ≥ 40 кг/м2, а также ИМТ ≥ 35 кг/м2, но есть сопутствующие заболевания:


Ø синдром резистентности к инсулину;


Ø сахарный диабет 2-го типа;


Ø гипертония;


Ø хронические заболевания суставов;


Ø синдром сонного апноэ;


Ø тяжелые заболевания сердца и сосудов, вызванные ожирением.


Принимается решение о проведении операции и в том случае, если у пациента все попытки снижения веса с помощью диеты, нагрузки и лечения средствами фармакотерапии оказались неудачными.


Противопоказания


Противопоказания к бариатрической операции:


  • неконтролируемые сопутствующие болезни (сердечно-сосудистые, дыхательной системы, печени и почек);
  • наличие в анамнезе психических расстройств;
  • зависимость от алкоголя или наркотиков;
  • беременность и период лактации.

Кроме того, в операции будет отказано, если ИМТ пациента ниже 30 кг/м2.


Предоперационная диагностика


В рамках консультативного приема врач знакомится с пациентом. Специалист собирает анамнез, изучает историю ожирения (его течение и развитие, оценивает необходимость проведения бариатрической операции для коррекции лишнего веса). Обязательно рассчитывается индекс массы тела. Пациент получает пакет направлений на проведение предоперационных исследований. В диагностический список входит:


  • ультразвуковое исследование брюшной полости;
  • ЭКГ и ЭХО сердца;
  • УЗ-допплерография вен нижних конечностей;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • спирометрия;
  • ОАК и ОАМ;
  • анализ крови на липиды, лептин, грелин;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на сахар;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • анализ на ВИЧ, гепатиты и реакцию Вассермана;
  • исследование гормонального фона.

По показаниям врач назначает консультацию кардиолога, эндокринолога или диетолога. На основании результатов и заключений коллег хирург определяет оптимальный вариант проведения бариатрической операции.


Список источников


1. Соболева Н. П., Руднев С. Г., Николаев Д. В. и др. Биоимпедансный скрининг населения Российской Федерации в центрах здоровья: распространенность избыточной массы тела и ожирения // Российский медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 4–13.


2. Дедов И. И. и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-й пересмотр: Лечение морбидного ожирения у взрослых // Ожирение и метаболизм. – 2018. – № 15 (1). – Р. 53–70.


3. Шляхто Е. В., Недогода С. В., Конради А. О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний: национальные клинические рекомендации. – СПб., 2017. – С. 6–8; 92–96.


4. Основы бариатрической медицины: практ. рук./под ред. М. Б. Фишмана. – СПб.: Издательско-полиграф. ассоциация учеб. завед., 2019.


Возврат к списку