Птоз верхнего века: причины, классификация и способы коррекции

Птоз: определение и патогенез

Птоз верхнего века, иначе называемый блефароптозом, — это аномально низкое положение края верхнего века: когда глаз открыт, оно не поднимается до конца, а остается полуопущенным. Возможные негативные последствия птоза не исчерпываются эстетическими -: это нарушение может спровоцировать заметное ухудшение зрения и стать источником постоянного дискомфорта в повседневной жизни.

Верхнее веко состоит из двух пластин: кожно-мышечной, расположенной снаружи, и внутренней тарзально-конъюнктивальной. Положение верхнего века обеспечивается мышцей-леватором (levator palpebrae superior): она берет начало в глубине орбиты, и прикрепляется за широкое сухожилие к краю верхнего века. Леватор, помимо края века и апоневроза, крепится к круговой мышце глаза и соединительнотканным структурам в орбите. В движение его приводит глазодвигательный нерв, который также иннервирует глазное яблоко, сфинктер зрачка и цилиарную мышцу, которая отвечает за фокусировку глаза. Мышца Мюллера, которая располагается под апоневрозом мышцы-леватора, дополняет ее работу и не позволяет леватору сморщиваться при смещении вверх.

Птоз как врожденное явление бывает обусловлен недостаточным развитием или дистрофическими изменениями мышцы-леватора, неврологическими причинами и другими, более редкими причинами. Приобретенный птоз развивается преимущественно из-за дисфункции мышцы верхнего века или мышцы Мюллера — из-за травмирования, нарушения их иннервации или системной патологии.

Симптомы опущения века

Блефароптоз проявляется рядом признаков:

• верхнее веко опускается вниз, закрывая верхнюю часть радужной оболочки и достигая зрачка. Пораженный глаз выглядит суженным, полуприкрытым, лицо приобретает заспанное, усталое выражение;
• взгляд может казаться несфокусированным из-за того, что радужная оболочка и зрачок частично перекрыты;
• человек вынужден, чтобы что-то разглядеть, постоянно откидывать назад голову, поднимать брови, морща лоб, при этом образуются глубокие, постоянные морщины в области лба;
• глаза быстро устают даже от привычной нагрузки, появляется ощущение нечеткости зрения и уменьшения зрительного поля на пораженной стороне, затруднения при чтении, вождении автомобиля. Если птоз связан с патологией глазодвигательного нерва, может возникать двоение в глазах или косоглазие;
• болит шея из-за вынужденного некомфортного положения, начинаются головные боли напряжения.

Классификация птоза

Опущение верхнего века наблюдается и у взрослых, и у детей. Птоз бывает врожденным и приобретенным. По данным общероссийской Ассоциации врачей-офтальмологов, от 60 до 90% случаев этой патологии приходится на врожденный птоз. Приобретенный птоз составляет 5–33% случаев. Встречается как односторонний, так и двухсторонний блефароптоз.

По степени выраженности птоз делится на три разновидности:

Апоневротический.

Возникает вследствие возрастных изменений, а в некоторых случаях — как последствие повреждения апоневроза при травме или хирургическом вмешательстве.

Механический.

Развивается на фоне роста новообразования орбиты или верхнего века, формирования рубца, хронического воспаления железы, расположенной у края века (халязион) или иных процессов, которые могут нарушать иннервацию или препятствовать свободному движению века.

Миогенный.

Становится следствием атрофии глазных мышц при миастении, глазной миопатии различного происхождения.

Нейрогенный.

Связан с патологией глазодвигательного нерва или симпатических нервных волокон, также может быть одним из симптомов инсульта, аневризмы сосудов головного мозга, рассеянного склероза, мозговых опухолей.

Травматический.

Появляется в результате травмирования глаза — удара, проникающего ранения, попадания инородного тела.

Существует также псевдоптоз, когда мышца-леватор функционирует нормально, а ее видимое опущение обусловлено, например, западением глазного яблока, его атрофией или врожденно уменьшенным размером, блефарохалазисом, при котором кожа верхнего века теряет упругость и нависает складками над глазом, или иными причинами.

К особой группе относят птозы, ассоциированные с определенными синдромами, представляющие собой редкие клинические случаи:

При синдроме Горнера.

Птоз сопровождается сужением зрачка и энофтальмом.

При синдроме Грефе.

Птоз связан с атрофией наружной глазной мускулатуры.

При синдроме псевдо-Грефе.

При феномене Маркуса–Гунна.

Опущение века наблюдается, когда закрыт рот пациента, а когда человек открывает рот — исчезает.

При блефарофимозе.

Птоз симметричный, глазная щель сужена по обоим направлениям, присутствует эпикантус.

Когда птоз требует лечения

Ответ на этот вопрос прост: всегда и как можно скорее. Хотя сам по себе птоз не представляет угрозы для жизни он значительно снижает качество жизни и, в ряде случаев может быть признаком опасного для здоровья заболевания.

Односторонний птоз создает нежелательную, дисгармоничную асимметрию лица. Опущенные верхние веки делают взгляд тяжелым или сонливым, могут придавать человеку утомленный, печальный или неприветливый вид. Дети с птозом века могут огорчаться, потому что сверстники сторонятся их или посмеиваются над ними из-за этого дефекта внешности.

Если блефароптоз не лечить, он чреват раздражением слизистой оболочки, синдромом сухого глаза, ухудшением зрения, что неизбежно приводит к проблемам в работе и в быту и может даже создавать рискованные ситуации — например, на дороге. Зрительное напряжение сопровождается головными болями и неприятными ощущениями в области глаз. Мышцы шеи и лба из-за необходимости держать голову приподнятой и поднимать брови тоже постоянно находятся в тонусе, что причиняет дискомфорт.

В ряде случаев птоз может указывать на наличие системной патологии, которую можно «пропустить», если своевременно не обратиться к врачу и не пройти диагностику.

Птоз у детей — особенности подхода

Особенно критично начинать диагностику птоза быстро, когда речь идет о детях. Дело в том, что с рождения и до подросткового возраста у ребенка формируется бинокулярное зрение — способность видеть окружающий мир стереоскопически: визуально воспринимать объемы, глубину пространства, оценивать расстояние до объектов и между ними. Кроме того, зрительный аппарат в целом наиболее интенсивными темпами развивается примерно до восьми лет. Птоз мешает нормальному течению этих процессов, и в результате у ребенка могут возникнуть тяжелые осложнения. К ним относится, например, косоглазие, астигматизм или амблиопия — «ленивый глаз», когда глаз не получает достаточной стимуляции и его функция начинает «отключаться», вплоть до полной потери зрения.

Методы диагностики

В первую очередь пластический хирург подробно расспрашивает пациента, чтобы собрать максимально полный анамнез. Важный показатель — развивалось ли заболевание постепенно или стартовало внезапно. Доктор может попросить посмотреть фотографии пациента до появления птоза: это поможет понять, насколько сильны изменения и какова была исходная картина.

В процессе визуального осмотра пластический хирург просит пациента смотреть прямо перед собой и замеряет так называемый показатель MRD — интервал между краем верхнего века и серединой зрачка: по нему определяют степень опущения века. Также необходимо определить объем движений подъемной мышцы века: хорошим результатом считается амплитуда от 8мм до 10мм и больше, удовлетворительным — 5–7мм, нежелательным — менее 4мм. Наряду со специфическими показателями назначается оценка остроты зрения, внутриглазного давления, состояния глазного дна и слизистых оболочек у врача - офтальмолога.

Чтобы исключить или подтвердить неврологическое заболевание, потребуется консультация невролога: проверка рефлексов, двигательных функций, координации, реакции зрачков. Если врач подозревает, что причиной птоза может оказаться новообразование, механическое повреждение или сосудистая патология, он может направить пациента на компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы и периорбитальной области.

Способы коррекции птоза

Хирургические методы

В подавляющем большинстве случаев птоз верхнего века требует оперативной коррекции. У взрослых людей она может осуществляться под местной анестезией с седацией, детям показан общий наркоз.

Способ хирургического вмешательства выбирает врач-специалист в зависимости от степени выраженности блефароптоза:

При легком птозе.

Резекция мышцы Мюллера; иссечение мышцы Мюллера, конъюнктивы и верхнего края конъюнктивально-тарзальной пластинки; пластика апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.

При птозе средней тяжести.

Пластика апоневроза мышцы-леватора с его резекцией или без нее;.

При тяжелой форме птоза.

Пластика позиции верхнего века с использованием пересадки небольшого трансплантата собственных тканей пациента, например, из фасции бедренной мышцы или височной фасции.

Псевдоптоз, обусловленный утратой эластичности и обилием складок кожи верхнего века или гиперплазией жировой ткани в области над глазом, можно исправить с помощью блефаропластики — эстетической операции, в ходе которой хирург удаляет или перераспределяет мягкие ткани, заново формируя очертания век.

Период восстановления после коррекции и послеоперационный контроль

Реабилитационный период после коррекции птоза или блефаропластики длится около двух–трех месяцев, а самый насыщенный его период составляют первые три недели. В это время необходимо:

• посещать лечащего врача в соответствии с графиком контрольных визитов;
• не прикасаться к глазам — не трогать, не чесать, не тереть, не закапывать и не промывать их ничем, кроме рекомендованных доктором средств;
• спать на спине, на высокой подушке, чтобы голова находилась в возвышенном положении;
• временно отказаться от декоративной косметики, контактных линз;
• временно избегать прямых солнечных лучей;
• стараться не совершать резких движений, не нагибаться, не поднимать тяжестей, избегать физических нагрузок;
• временно не посещать бассейн или сауну;
• временно не переохлаждаться.

Оценить окончательный результат операции можно будет ближе к концу восстановительного этапа, когда состояние тканей стабилизируется и полностью спадут отеки.

Профилактика и наблюдение

Специфических методов профилактики птоза не существует, однако можно дать несколько общих рекомендаций, которые помогают поддерживать здоровье зрительного аппарата в целом.

• Оберегать глаза от солнца: носить качественные солнцезащитные очки, обрабатывать кожу вокруг глаз защитными средствами с SPF.
• Беречь окологлазную область от травм: не пренебрегать техникой безопасности при работе с инструментами и химическими составами, в том числе моющими и чистящими средствами, не забывать об осторожности во время занятий спортом, а если глаз все-таки пострадал — не тереть, не пытаться своими силами что-либо вправить или извлечь из него, а немедленно обратиться за медицинской помощью.
• По возможности вести здоровый образ жизни и отказываться от вредных привычек: это позитивно сказывается на здоровье всего организма, на кровоснабжении, питании и тонусе тканей, повышает сопротивляемость к болезням.
• Если птоз возник как симптом, а не самостоятельное явление — следует сосредоточиться на профилактике основного заболевания, чтобы не допустить его рецидива или прогресса.

Часто задаваемые вопросы

Как определить степень птоза верхнего века?

Степень выраженности блефароптоза оценивают путем замера ширины глазной щели, высоты складки верхнего века и расстояния между зрачком и краем верхнего века, а также оценки функции подъемной мышцы верхнего века.

Можно ли устранить птоз без операции?

В большинстве случаев — нет. Иногда при начальных стадиях заболевания рекомендуют консервативную терапию, чтобы затормозить дальнейшее прогрессирование, но, как правило, это неэффективная мера.

Когда стоит идти к врачу, если веко начало опускаться?

Сразу, как только стали заметны первые признаки птоза. Общий принцип — чем раньше установлен диагноз и начато лечение, тем проще справиться с болезнью, — актуален и для него. К тому же блефароптоз может оказаться симптомом неврологического заболевания или новообразования в области глазной орбиты.

Птоз у ребенка — нужно ли срочно лечить?

Да. Птоз может приводить к развитию синдрома «ленивого глаза», косоглазия, препятствует развитию пространственного зрения, становится помехой в обучении, творческих занятиях, повседневных делах. Кроме того, он бывает одним из признаков серьезных неврологических нарушений.

Почему птоз возникает только с одной стороны?

Многие факторы, способные вызвать птоз, — например, врожденные аномалии, травмы, новообразования, сосудистые нарушения — оказывают локальное влияние, не распространяясь на оба глаза сразу. Поэтому односторонний птоз встречается чаще.

Влияет ли птоз на зрение?

Да. Не скорректированный своевременно птоз может вызвать снижение остроты зрения и сужение зрительных полей.

Птоз может быть временным или это всегда навсегда?

Птоз века, связанный с дисфункцией мышцы-леватора, самостоятельно не проходит. Если у человека появилась характерная симптоматика, не стоит самому пытаться понять причину или ждать, не исчезнет ли это состояние само по себе — надо, не откладывая, обратиться к врачу.

Можно ли полностью восстановить симметрию век?

При успешно выполненной операции часто сохраняется незаметная стороннему наблюдателю асимметрия, которая является физиологической, то есть присущей всем людям.. Хирург перед операцией предупреждает пациента об этом, и объясняет, насколько она будет выражена. Обычно различие максимально заметно в первый месяц после коррекции, затем оно сглаживается.

Сколько длится восстановление после хирургии?

Вернуться к привычному образу жизни после операции по поводу блефароптоза, в зависимости от условий труда возможно практически сразу или после снятия швов, обычно следы операции удается убрать за две-три недели, но полностью реабилитационный период занимает до трех месяцев.

Источники

• Курс пластической хирургии. Руководство для врачей (в 2-х томах) / Под ред. К. П. Пшениснова. — Ярославль; Рыбинск: 2010;
• Пейпл А. Д., Фродел Д. Л., Холт Г. Р. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. — М.: Бином. Лаборатория знаний, 2013.